가임기 여성 엽산제 지원 신청서
신청인	성 명			생년월일
주 소
전화번호	자택 : 핸드폰 :
개인정보활용동의	함양군보건소에서는 임신을 준비하는 가임기 여성을 대상으로 엽산제 지원을 통해 태아의 신경관 결손 예방 및 선천성 기형아 출산 등을 예방하고 모자건강증진에 기여하고자 개인정보 보호법 제15조, 제16조에 의거 상기 개인 정보를 수집합니다. 상기 개인정보는 다른 목적으로는 절대 사용되지 않고 이용목적 소멸 시까지 보유 및 활용될 것입니다. ※ 상기 내용은 가임기 여성 엽산제 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당되며 그 내용에 관하여 개인정보 수집동의에 거부하실 수 있으며 거부 시 지원 신청이 제한됩니다 ◆ 상기 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
상기와 같이 가임기 여성 엽산제 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 성명 : (인 또는 서명) 함양군보건소장 귀하
첩부서류		신분증 또는 주민등록 등본